Theo Tổ chức thanh toán y tế của Mỹ, tám trong số 10 hóa đơn y tế có lỗi gây ra chi phí cho bệnh nhân và các công ty bảo hiểm. Kiểm toán thanh toán là một cách tiếp cận để khắc phục vấn đề này. Các cuộc kiểm toán này kiểm tra các hóa đơn mẫu chặt chẽ để tìm ra sai sót trong số tiền được lập hóa đơn và các thủ tục y tế được mã hóa. Các cuộc kiểm toán này có thể được thực hiện trong nội bộ, bởi văn phòng bác sĩ trên các hóa đơn riêng của mình hoặc bên ngoài bởi một công ty bảo hiểm.
Mục đích kiểm toán nội bộ
Để an toàn cho bệnh nhân, các hóa đơn y tế phải sử dụng các thuật ngữ thủ tục hiện tại hoặc mã CPT để ghi lại các thủ tục được thực hiện và lập hóa đơn. Các mã được tiêu chuẩn hóa cho phép các bác sĩ khác nhanh chóng xác định tiền sử bệnh nhân của bệnh nhân từ hồ sơ thanh toán của anh ta - thông tin quan trọng đối với chất lượng chăm sóc tiếp tục. Trong quá trình kiểm toán nội bộ, các bác sĩ kiểm tra việc sử dụng chính xác các mã này. Ngoài ra, bác sĩ kiểm tra rằng các hóa đơn đáp ứng các hướng dẫn được áp đặt bởi các công ty bảo hiểm. Hóa đơn không đáp ứng hướng dẫn từ chối rủi ro, sẽ trì hoãn thanh toán cho bác sĩ.
Quy trình kiểm toán nội bộ
Kiểm toán một hóa đơn mất một lượng thời gian đáng kể; kết quả là, rất ít hóa đơn được kiểm toán. Các bác sĩ chọn hóa đơn ngẫu nhiên - thường là một con số được xác định trước cho mỗi công ty bảo hiểm. Các bác sĩ có thể bị cám dỗ để lại kiểm toán nội bộ cho nhân viên văn phòng, nhưng để có kết quả tốt nhất, họ cũng phải tham gia, vì kiến thức chuyên môn của họ về mã CPT. Tìm thấy không chính xác được sửa chữa trước khi thanh toán. Nếu một bác sĩ tìm thấy một tỷ lệ không chính xác đặc biệt cao, anh ta nên kiểm tra các thủ tục thanh toán của mình một cách cẩn thận để tìm cách cải thiện độ chính xác.
Kiểm toán bảo hiểm Mục đích
Các công ty bảo hiểm có lợi ích tài chính trong việc đảm bảo các bác sĩ lập hóa đơn chính xác và không thực hiện các thủ tục không cần thiết. Các công ty bảo hiểm kiểm toán hóa đơn họ nhận được để xác minh rằng số tiền được lập hóa đơn khớp với phí thương lượng, để kiểm tra hóa đơn hai lần và để tìm các thủ tục không cần thiết. Các công ty bảo hiểm có thể thu thập một lượng lớn dữ liệu thống kê về những thủ tục mà bệnh nhân ở một vị trí nhất định phải trải qua và bao nhiêu thủ tục như vậy mà các bác sĩ trung bình thực hiện mỗi tháng. Điều này cho phép các công ty bảo hiểm dễ dàng xác định các hóa đơn kép nhất quán và các hoạt động bất thường khác báo hiệu sự cần thiết phải kiểm toán.
Quy trình kiểm toán bảo hiểm
Công ty bảo hiểm không có đủ nguồn lực để kiểm toán tất cả các hóa đơn nhiều hơn bác sĩ. Không giống như bác sĩ, công ty bảo hiểm không cần phải dựa vào lấy mẫu ngẫu nhiên. Nó sẽ so sánh số lượng các thủ tục mỗi bác sĩ thực hiện với các thủ tục được thực hiện bởi các bác sĩ khác trong khu vực. Nếu một bác sĩ đang thực hiện một số lượng cao bất thường của một thủ tục nhất định, công ty bảo hiểm sẽ kiểm toán các hóa đơn từ văn phòng của anh ta. Khi một bác sĩ mục tiêu được chọn, công ty bảo hiểm lấy mẫu ngẫu nhiên các hóa đơn nhận được từ anh ta và được các chuyên gia kiểm tra. Nếu chuyên gia thấy rằng một số thủ tục có thể không cần thiết, bác sĩ sẽ được cảnh báo.Những người vi phạm nhiều lần hoặc nghiêm trọng có thể bị xóa khỏi mạng lưới nhà cung cấp ưu tiên của công ty bảo hiểm.
