Phân tích nguyên nhân gốc rễ là một quá trình giải quyết vấn đề mang tính hệ thống nhằm tìm cách xác định các nguyên nhân cơ bản dẫn đến tai nạn, sai lầm và các sự kiện bất lợi khác. Nguyên nhân gốc rễ được xác định bằng cách xem xét chuỗi sự kiện dẫn đến tai nạn. Phân tích nguyên nhân gốc rễ có thể được sử dụng trong bất kỳ lĩnh vực nào có thể mắc lỗi, nhưng nó được sử dụng rộng rãi trong lĩnh vực y tế vì mức độ nghiêm trọng của các kết quả bất lợi ở đó. Trong phân tích nguyên nhân gốc rễ, nguyên nhân trực tiếp là thường dẫn đến tác dụng phụ ngay lập tức mà không có bất kỳ sự kiện can thiệp nào.
Nguyên nhân trực tiếp
Nếu một người lỡ hẹn vì xe của anh ta không khởi động, thì việc xe không khởi động sẽ là nguyên nhân trực tiếp khiến anh ta bị trễ, mặc dù có thể có bất kỳ nguyên nhân cơ bản nào cho sự thất bại đó. Cần xác định nguyên nhân trực tiếp của lỗi để ngăn chặn hoặc hạn chế sự tái xuất hiện của nó, nhưng điều quan trọng là phải nhận ra rằng có thể có các yếu tố đóng góp quan trọng khác dẫn đến nguyên nhân trực tiếp.
Liên kết nhân quả
Tìm nguyên nhân trực tiếp gây ra lỗi thường đơn giản và rõ ràng, nhưng nếu có các yếu tố khác dẫn đến nguyên nhân, thì việc cố gắng khắc phục nguyên nhân trực tiếp một mình có lẽ sẽ không giải quyết được vấn đề. Trong ví dụ được đề cập ở trên, thay thế hoặc sạc lại pin có thể là một sửa chữa tạm thời, nhưng nó sẽ không phải là một giải pháp lâu dài nếu bạn gặp vấn đề với máy phát điện. Các giải pháp có nhiều khả năng có hiệu quả nếu chúng giải quyết các nguyên nhân cơ bản cũng như nguyên nhân trực tiếp.
Ví dụ về nguyên nhân trực tiếp
Nguyên nhân trực tiếp và gốc xảy ra trong nhiều tình huống. Trong bệnh viện, lỗi thuốc có thể xảy ra khi y tá đọc nhầm băng tay của bệnh nhân. Việc đọc sai sẽ là nguyên nhân trực tiếp gây ra lỗi, nhưng có khả năng các nguyên nhân cơ bản khác dẫn đến việc đọc sai, chẳng hạn như băng tay in kém, bảo vệ dưới hoặc mệt mỏi của y tá. Nguyên nhân trực tiếp của thảm họa tàu con thoi vũ trụ năm 1986 là do khí nóng thoát ra từ sự vi phạm trong bộ tăng cường tên lửa rắn, nhưng nguyên nhân sâu xa là do vòng chữ O không được thiết kế để hoạt động trong thời tiết đóng băng.
Tầm quan trọng của nguyên nhân trực tiếp
Nguyên nhân trực tiếp không xác định các giải pháp cuối cùng cho hầu hết các vấn đề. Tuy nhiên, việc tìm ra nguyên nhân trực tiếp vẫn rất quan trọng. Thông thường, các nguyên nhân cơ bản chỉ có thể được xác định bằng cách xem xét các nguyên nhân trực tiếp trước tiên và sự thành công của bất kỳ chiến lược khắc phục nào phụ thuộc vào việc tiếp tục theo dõi để tìm lại nguyên nhân trực tiếp. Cuối cùng, đôi khi các nguyên nhân trực tiếp vẫn phải được khắc phục, ngay cả khi chúng có nguyên nhân gốc rễ.
