Thực hành bảo hiểm y tế, thuật ngữ và kế hoạch có vẻ phức tạp và khó hiểu, nhưng có một sự hiểu biết chung tốt là rất quan trọng để lựa chọn kế hoạch phù hợp cho doanh nghiệp của bạn. Một số gói bảo hiểm sử dụng hệ thống chú thích, trong đó các nhà cung cấp được phát hành thanh toán cho mỗi thành viên thay vì thanh toán cho các dịch vụ. Các khoản thanh toán chú thích này được phát hành hàng tháng hoặc hàng năm và có thể ảnh hưởng đến cách chăm sóc được cung cấp cho bệnh nhân. Những lợi thế và bất lợi của caption bắt nguồn từ sự khác biệt trong cách các bác sĩ được trả tiền và rủi ro tài chính mà họ phải chịu khi kê đơn xét nghiệm và điều trị phức tạp cho bệnh nhân.
HMO Vs. PPO
HMO là từ viết tắt của tổ chức quản lý sức khỏe, đôi khi còn được gọi là tổ chức chăm sóc được quản lý, hoặc MCO. HMO cung cấp dịch vụ y tế với mức chiết khấu vì các nhà cung cấp được trả cho mỗi số bệnh nhân, thay vì theo dịch vụ. Khi bạn có chương trình bảo hiểm y tế của HMO, điều đó có nghĩa là bạn chỉ có thể nhận được bảo hiểm cho các dịch vụ trong các phòng khám và bệnh viện của một tổ chức y tế cụ thể. Khi đăng ký, bạn và các thành viên gia đình của bạn chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, họ sẽ giới thiệu bạn đến các chuyên gia hoặc bệnh viện khi cần thiết. Nếu bạn không thông qua nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính trước khi gặp bác sĩ chuyên khoa, các dịch vụ sẽ không được bảo hiểm. Ngoài ra, không có phạm vi bảo hiểm ngoài mạng, vì vậy nếu bạn thấy một chuyên gia bên ngoài mạng HMO của mình, bạn sẽ trả 100% chi phí cho các dịch vụ.
PPO là từ viết tắt của tổ chức nhà cung cấp ưa thích, đôi khi cũng được gọi là một điểm dịch vụ hoặc gói bảo hiểm sức khỏe POS. PPO phát triển một mạng lưới các nhà cung cấp ưu tiên và bạn có thể chọn các nhà cung cấp trong mạng hoặc bên ngoài mạng. Các nhà cung cấp trong mạng thường có giá phải chăng hơn vì nhà cung cấp bảo hiểm sức khỏe của bạn chi trả phần trăm lớn hơn cho chi phí cho các dịch vụ. Bạn có thể chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính, nhưng bạn không bắt buộc và bạn thường được tự do tìm kiếm sự chăm sóc từ bác sĩ chuyên khoa mà không cần sự giới thiệu. Các nhà cung cấp trong mạng PPO được thanh toán thông qua hệ thống tính phí dịch vụ, thay vì theo số lượng bệnh nhân đã đăng ký.
Các công ty cung cấp thanh toán chú thích
Các công ty bảo hiểm của HMO cung cấp các khoản thanh toán phụ đề cho các bác sĩ và các nhà cung cấp khác trên cơ sở hàng tháng hoặc hàng năm. PPO không cung cấp thanh toán phụ đề vì chúng hoạt động trên cơ sở tính phí dịch vụ. Một số nhà tuyển dụng cung cấp cả hai tùy chọn HMO và PPO cho nhân viên, trong khi những người khác chỉ cung cấp cái này hoặc cái kia. Medicare cung cấp cả hai tùy chọn HMO và PPO, với nhiều loại chi phí cho người tiêu dùng. Một số chương trình của HMO cung cấp các mức độ chú ý để cho phép điều trị các vấn đề sức khỏe phức tạp hoặc mãn tính hơn một cách có trách nhiệm, không có rủi ro tài chính không đáng có cho bác sĩ.
Ưu điểm của chú thích
Có những ưu điểm và nhược điểm của chú thích, giống như trong bất kỳ hệ thống thanh toán chăm sóc sức khỏe nào. Một số ưu điểm nhằm giảm chi phí và tăng chất lượng chăm sóc:
- Quản lý một hệ thống chú thích có thể dễ dàng hơn và hiệu quả hơn về chi phí vì điều duy nhất cần theo dõi là số lượng thành viên đã đăng ký. Không cần sử dụng mã thanh toán phức tạp hoặc điền vào giấy tờ hoặc khiếu nại liên quan.
- Dòng tiền dễ dự đoán hơn đối với các nhà cung cấp và các thành viên có chi phí chăm sóc sức khỏe dễ dự đoán hơn. Ngân sách sẽ dễ dàng hơn khi bạn biết có bao nhiêu tiền vào hoặc ra.
- Chăm sóc phòng ngừa là một trọng tâm mạnh mẽ vì nó có hiệu quả chi phí cho các nhà cung cấp hơn là điều trị các vấn đề sức khỏe phức tạp và mãn tính sau này. Điều này có thể tốt hơn cho các thành viên có thể trải nghiệm sức khỏe tăng lên trong thời gian dài.
- Các can thiệp, xét nghiệm và chăm sóc không cần thiết bị hạn chế vì các bác sĩ đang tìm cách giảm chi phí để tối đa hóa lợi nhuận của họ. Bệnh nhân không cần phải lo lắng về việc trả tiền cho các xét nghiệm hoặc thủ tục bổ sung không thực sự cần thiết.
Nhược điểm của chú thích
Mặc dù hệ thống chú thích có những ưu điểm của nó và đôi khi có thể giúp giảm chi phí, nhưng nó không phải là không có lỗi. Một số người có mối quan tâm về những bất lợi tiềm ẩn:
- Sự lựa chọn của bệnh nhân bị hạn chế. Nếu bạn yêu bác sĩ của mình, nhưng cô ấy rời khỏi mạng lưới, bạn không có lựa chọn nào khác ngoài việc chọn một nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính khác hoặc trả tiền túi. Bạn cũng phải có được sự giới thiệu trước khi gặp một chuyên gia hoặc trải qua một thủ tục. Nếu nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc chính của bạn không đồng ý với các mối quan tâm của bạn, bạn có thể bị từ chối giới thiệu, rời khỏi bạn mà không có sự chăm sóc mà bạn mong muốn.
- Hệ thống chú thích đôi khi có thể khuyến khích các nhà cung cấp tiếp nhận nhiều bệnh nhân hơn họ thực sự có thể chăm sóc, để tăng lương cho họ. Điều này có nghĩa là thời gian với bác sĩ có thể trở nên rất hạn chế và các cuộc hẹn có thể liên quan đến việc chờ đợi lâu hơn bạn muốn. Điều đó cũng có nghĩa là các nhà cung cấp có nhiều khả năng cảm thấy căng thẳng và vội vã khi họ vội vàng từ bệnh nhân này sang bệnh nhân khác.
- Các nhà cung cấp có thể trở nên keo kiệt với sự cẩn thận, lựa chọn không đặt hàng các xét nghiệm và thủ tục có khả năng hữu ích để giảm chi phí và lợi nhuận. Điều này dẫn đến một môi trường làm việc căng thẳng cho các nhà cung cấp và có thể khiến bệnh nhân đau khổ hoặc cảm thấy bất lực trong việc tìm kiếm sự chăm sóc mà họ cần.
- Các nhà cung cấp có thể bị cám dỗ chỉ chấp nhận các bệnh nhân khỏe mạnh hơn để giảm chi phí và lợi nhuận. Một số kế hoạch có tiêu đề cung cấp một hệ thống theo tầng giúp giảm khả năng này, nhưng rủi ro vẫn còn. Điều này có thể khiến bệnh nhân không có lựa chọn tốt để nhận được sự chăm sóc mà họ cần.
