Khi xử lý khiếu nại y tế, các công ty bảo hiểm y tế chỉ định mã cho các dịch vụ khác nhau, với mỗi mã tương ứng với một chi phí nhất định. Do Đạo luật Giảm bớt Thủ tục Giấy tờ năm 1995, hệ thống chăm sóc sức khỏe đã chuyển sang các mạng máy tính để xử lý các hồ sơ bệnh nhân và yêu cầu bảo hiểm. Và trong khi một hệ thống mã hóa y tế tiêu chuẩn tồn tại, các công ty bảo hiểm cũng sử dụng các phương pháp không mã hóa như một phương tiện để lặp lại chi phí yêu cầu tiêu chuẩn.
Hệ thống mã hóa chăm sóc sức khỏe
Với việc thông qua Đạo luật về trách nhiệm giải trình và trách nhiệm bảo hiểm y tế năm 1996, các hệ thống mã hóa tiêu chuẩn đã trở thành một yêu cầu bắt buộc đối với các quy trình thanh toán bảo hiểm. Dựa trên giao thức thủ tục của Hiệp hội Y khoa Hoa Kỳ - còn được gọi là Thuật ngữ thủ tục hiện tại (CPT) - Hệ thống mã hóa thủ tục chung chăm sóc sức khỏe tồn tại dưới dạng tiêu chuẩn mã hóa cho các nhà cung cấp dịch vụ y tế và công ty bảo hiểm. Các mã này cho phép các công ty bảo hiểm xử lý số lượng lớn các yêu cầu y tế một cách nhất quán bằng cách chỉ định chi phí tương ứng cho mỗi mã y tế. Tác động của các cấu trúc chi phí kế hoạch chăm sóc được quản lý đã khiến các công ty bảo hiểm phải bãi bỏ nhiều mã tiêu chuẩn để tương ứng với giá và chi phí của mỗi chương trình sức khỏe. Do đó, các công ty bảo hiểm sử dụng các hệ thống mã hóa không chuẩn để đẩy lùi chi phí và giá dịch vụ hiện có.
Chương trình lặp lại
Các chương trình lặp lại cung cấp một cách để các công ty bảo hiểm giảm giá các yêu cầu y tế phí dịch vụ tiêu chuẩn được gửi bởi các bác sĩ và nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Loại mạng lưới chương trình sức khỏe mà bác sĩ hoặc nhóm bác sĩ tham gia xác định loại chương trình lặp lại được sử dụng. Do các chiến lược giá khác nhau được sử dụng trong các gói chăm sóc được quản lý khác nhau - chẳng hạn như HMO, PPO và POS - giảm giá có thể khác nhau tùy thuộc vào sản phẩm hoặc dịch vụ được cung cấp, thị trường hoặc khu vực có liên quan và loại dịch vụ cung cấp của nhà cung cấp. Các chương trình lặp lại sử dụng các quy trình hoặc mã không chuẩn để xử lý yêu cầu thanh toán y tế.
Các yếu tố lặp lại
Theo Mạng kinh doanh tương tác CBS, các công ty bảo hiểm có thể xem xét tới 50 yếu tố khác nhau khi tính lại chi phí mã tiêu chuẩn. Cuối cùng, loại hợp đồng mà một công ty bảo hiểm có tại chỗ với một nhà cung cấp xác định các yếu tố hạn chế nào được áp dụng. Các yếu tố được xem xét bao gồm loại nhà cung cấp, chẳng hạn như bác sĩ so với bác sĩ chuyên khoa. Trường hợp một người được điều trị cũng có thể gây ra hiệu ứng lặp lại trong trường hợp ai đó được điều trị trong mạng lưới nhà cung cấp được chỉ định của anh ta so với bên ngoài mạng. Ngoài ra, các yếu tố hạn chế có thể đóng một vai trò khi định giá chi phí theo toa, tùy thuộc vào loại kế hoạch kê đơn mà một người có.
Hiệu ứng lặp lại
Nhiều văn phòng bác sĩ và hầu hết các bệnh viện đã vi tính hóa các phương thức xử lý yêu cầu sử dụng các chương trình phần mềm quản lý thanh toán để xử lý và gửi yêu cầu bảo hiểm. Và trong khi các nhà cung cấp sử dụng hệ thống mã hóa tiêu chuẩn cho các khoản phí thanh toán, thì các lỗi thanh toán vẫn có thể xảy ra do sử dụng các mã xử lý không tương ứng với chương trình lặp lại của công ty bảo hiểm. Khi điều này xảy ra, các công ty bảo hiểm có thể trả thấp hoặc trả quá nhiều cho các khiếu nại được gửi. Trong trường hợp các công ty bảo hiểm có hợp đồng với Medicare, việc thanh toán vượt mức có thể khiến các nhà cung cấp gặp vấn đề đáng kể. Khi nhiều khoản thanh toán dưới xảy ra, các nhà cung cấp có thể mất tiền; đặc biệt trong trường hợp nhiều lỗi xảy ra do các dịch vụ được cung cấp thường xuyên, chẳng hạn như xét nghiệm máu hoặc kiểm tra thể chất.
